Pharmeca.cz

Zákon o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. v § 16 uvádí: „Příslušná zdravotní pojišťovna hradí postupem podle § 19 odst. 1 písm. a) ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.“

O tom, že se nejedná o žádosti nijak výjimečné svědčí statistika žádostí, kterou zveřejnila například Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR.

Počet žádostí podaných na VZP ČR dle §16

Samotné posouzení žádosti se neřídí žádnou metodiku. Revizní lékaři zdravotních pojišťoven ČR posuzují každý případ zvlášť a na základě odborných zkušeností, odborných publikací a doporučení ve spojení s konkrétním zdravotní stavem pojištěnce rozhodují, zda byla či nebyla naplněna výše zmíněná zákonná kritéria (Informace poskytnuté na žádosti podle zákona č. 106/1999 Sb. - VZP ČR, b.r.-b)

Posuzování se opírá i o předchozí rozhodovací praxi soudů, které se výkladem podmínek § 16 zabývají dlouhodobě a opakovaně.

Přístup k posuzování kritérií dle soudů

V rámci každého řízení by mělo být posuzováno, zda je lék účinný, zda neexistuje jiná alternativa a zda je posuzovaný případ výjimečný.

Účinný lék

Samotná registrace léčivého přípravku nezakládá automatický nárok na úhradu podle § 16, ale zároveň je nutné ji vnímat tak, že v rámci registračního řízení jsou mj. posuzovány i účinky na zdravotní stav pacientů a jejich převaha nad případnými riziky.

Jediná možnost léčby

Je důležité posuzovat, zda v současnosti podle současného stavu medicínského poznání a doložených skutečností je lék jediným přípravkem, který vykazuje určitou naději na zlepšení zdravotního stavu pacienta.
Splnění tohoto kritéria je částečně dáno formální registrací přípravku, ale zejména doporučením ošetřujícího lékaře, který posoudí danou léčbu jako jedinou reálnou terapeutickou možnost pro konkrétního pacienta, a to i z pohledu vyšší bezpečnosti pojištěncem požadované zdravotní služby.

Výjimečnost případu

Výjimečnost případu není možné vázat pouze na zdravotní stav pacienta, ale je třeba přihlížet i k dalším okolnostem. Jedná se o komplexní zhodnocení zdravotního stavu, průběhu onemocnění a konkrétní situace pacienta. 

Všechna výše uvedená kritéria musí být posuzována individuálně. Není tedy možné paušalizovat vhodnost léčby, ale posuzovat každou žádost zvlášť s přihlédnutím na zdravotní stav konkrétního žadatele.

V rámci soudních procesů byla zároveň připuštěna možnost žádat v určitých případech o úhradu dle § 16 nejen do budoucna, ale i zpětně, např. formou zpětné refundace pacientem dříve uhrazených finančních prostředků, a to i v případě potomků pacienta.

Obecně ale platí, že využití úhrady dle § 16 by mělo být vždy využíváno jako výjimečný institut, ne jako plošné řešení.

Zdroje použité v článku:

Aktuální stav—infoDeska Městský soud v Praze. (b.r.). Získáno 25. březen 2026, z https://infodeska.justice.cz/subjekt.aspx?subjkod=201000&s=a#Ca

Informace poskytnuté na žádosti podle zákona č. 106/1999 Sb. - VZP ČR. (b.r.-a). Získáno 25. březen 2026, z https://www.vzp.cz/o-nas/informace/odpovedi-na-zadosti-o-informace

Informace poskytnuté na žádosti podle zákona č. 106/1999 Sb. - VZP ČR. (b.r.-b). Získáno 25. březen 2026, z https://www.vzp.cz/o-nas/informace/odpovedi-na-zadosti-o-informace?rok=2025

NSS Hledání—Vyhledávač NSS. (b.r.). Získáno 25. březen 2026, z https://vyhledavac.nssoud.cz/Home/Index?formular=4

---

Chcete být pravidelně informováni o judikatuře ovlivňující oblast léků i zdravotnických prostředků? Prémiový newsletter společnosti Pharmeca a.s. Vám pomůže se zorientovat v záplavě informací. Zároveň se jedná o flexibilní službu, kterou je možné kdykoli upravit dle přání klienta.

Neváhejte nás kontaktovat. 

Naše znalosti, Vaše příležitost.